Ošetřovatelská péče o klienta s cévní mozkovou příhodou – prezentace

Téma prezentace: Ošetřovatelská péče o klienta s mozkovou příhodou

Typ souboru: prezentace PPTX

Přidal(a): Tandejka

 

 

Popis materiálu:

Prezentace se zabývá problematikou ošetřovatelské péče o klienta s cévní mozkovou příhodou.

 

Osnova:

Ošetřovatelská péče o klienta s Cévní mozkovou příhodou

Osnova

Anatomie a fyziologie nervového systému

Charakteristika a průběh onemocnění

Rozdělení CMP

Příčiny

Rizikové faktory

Příznaky

První pomoc

Vyšetřovací metody

Léčba

Prevence

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

Anatomie a fyziologie nervového systému

Stavba CNS:

Páteřní mícha (medulla spinalis)

Mozek (cerebrum)

Mozek (cerebrum)

Mozek (cerebrum)

Nachází se v dutině lebeční.

Hmotnost: 1500 g, u dětí asi 400 g

Zpracovává vstupní signály ze smyslových orgánů a vytváří signály výstupní, které odesílá k výkonným orgánům.

Důležitou funkcí mozku je integrace a koordinace aktivit, které se vztahují ke všem částem těla.

Má 2 hemisféry: Pravou a levou.

Povrch hemisfér je zprohýbaný do závitů (gyrů) mezi nimiž jsou brázdy (sulcus).

Nejvýraznější brázdy dělí mozek na laloky.

Mozek (cerebrum)

Názvy laloků odpovídají názvům kosti lebeční klenby:

Čelní

Temenní

Týlní

Spánkový

1 hemisféra je

dominantní ( u praváků levá a naopak ) – je důležitá pro řeč,psaní a porozumění řeči a písmu

nedominantní – analýza neverbálních informací – hudba, obrazy

Komorový systém

Vytváří látku zvanou mozkomíšní mok, což je ochranná vrstva, která mozek i míchu chrání před poraněním a infekcí.

Komory se nacházejí v mozku a v mozkovém kmeni, jsou celkem čtyři.

Mozkomíšní mok → je produkován v cévní pleteni (plexus choroideus), plní ochranou funkci a také zabraňuje infekci a jsou jím odplavovány zplodiny do žilního systému.

Měla by to být čirá a bezbarvá tekutina, její zbarvení je příznakem nemoci

Mozkové obaly

Cévní zásobení mozku

Mozek je artériemi zásoben okysličenou krví.

Mozková tkáň potřebuje velké množství krve, asi 15-20% právě cirkulující.

Mozek zásobují dva páry tepen: karotické a páteřní.

Základním zdrojem energie pro mozek je glukóza, mozek však žádné zásoby glukózy ani kyslíku nemá.

Nejvíce krve se dostává k mozkové a mozečkové kůře a do oblasti řídící zrakové, sluchové a hybné funkce.

Průtok krve mozkem je regulován tlakově – na této regulaci se podílejí cévy přivádějící a odvádějící krev z mozku a to změnou svého průsvitu.

Mozek je nejcitlivější a jako první reaguje na nedostatek kyslíku a glukózy v krvi.

Cévní zásobení mozku

Charakteristika a průběh onemocnění

Cévní mozková příhoda (=CMP, Iktus)

Ložisková funkční porucha mozku, která trvá déle než 24 hodin a je cévního původu. (dle WHO)

Laicky označována jako mozková mrtvice.

Cévní mozková příhoda je způsobena přerušením krevního zásobení některé z části mozku.

Přerušení dodávky okysličené krve do mozku je z 80% na základě trombu (či embolu), který cévu ucpe.

V ostatních případech dojde ke krvácení do mozku prasknutím oslabené cévy či ke kombinaci těchto jevů.

Rozdělení CMP

Podle příčiny vzniku:

Ischemické CMP

Embolizace

Hemoragické CMP

Podle průběhu:

TIA (= tranzitorní ischemická ataka)

Postupující CMP

Dokončená CMP

Rozdělení CMP podle příčiny vzniku

Ischemické CMP → nejčastější typ CMP; vzniká na podkladě embolie nebo trombózy; trombóza vzniká většinou na podkladě aterosklerózy mozkových cév, vyvíjí se pozvolna, postupně.

Embolizace → embolus nejčastěji pochází ze srdce, zpravidla se uvolní při fibrilaci komor.

Hemoragické CMP → tepna může prasknout jen tehdy, když je chorobně změněná; nejčastější příčinou cévních změn je ateroskleróza nebo vrozená či získaná anomálie cévy (=aneurysma).

Rozdělení CMP podle průběhu

TIA (=tranzitorní ischemická ataka) → jde o přechodnou ischemii mozkových cév; zdravotní stav se zpravidla upraví do 24 hodin; u člověka, který prodělal TIA, je větší riziko vzniku těžší formy CMP.

Postupující CMP → CMP se neukončí do 24 hodin a dále se rozvíjí (3-5 dnů).

Dokončená CMP → příznaky onemocnění se neupraví do 24 hodin, stav se dále nerozvíjí a klinické příznaky zůstávají i několik týdnů stejné.

Příčiny

Ateroskleróza

Trombóza

Embolizace

Hemoragie (=krvácivost)

Diabetes Mellitus

Hormonální antikoncepce

Rizikové faktory

Ateroskleróza

Hypertenze

Obezita

Diabetes mellitus

Nadměrná konzumace alkoholu

Kouření

Nezdravá strava s vysokým obsahem tuků a nedostatkem ovoce a zeleniny

Věk

Stres

Nadměrná fyzická námaha

Příznaky

Příznaky hrozící CMP:

Zmatenost

Mdloby

Bolesti hlavy

Potíže při chůzi, pocit těžkých končetin, klient snadno upadne při stoupání po schodech

Klient hůře pohybuje prsty ruky

Zhoršuje se vidění

Příznaky se mohou různě kombinovat, vyskytují se v různé intenzitě

Příznaky

Příznaky rozvinuté CMP:

→příznaky onemocnění se liší dle příčiny onemocnění a dle místa postižení; příznaky se vyskytují v různých kombinacích a v různé intenzitě

Poruchy vědomí

Poruchy pohybového aparátu, kdy se nejčastěji projeví

Hemiplegie = úplné ochrnutí ½ těla na opačné straně, než je postižení mozku

Hemiparéza = částečné ochrnutí ½ těla

Monoplegie nebo monoparéza = úplné, nebo částečné ochrnutí jedné končetiny

Ochrnutí ve tváři = paréza lícního nervu (pokles koutku, nedovřené oko,…)

Svalová ztuhlost

Příznaky

Poruchy smyslových orgánů (senzorické):

Poruchy rovnováhy a vnímání polohy jednotlivých částí těla

Výpadky částí zorného pole (klient budí dojem nevidomého).

Poruchy citlivosti (senzitivní):

Klient má porušeno čití zpravidla tam, kde je hemiparéza nebo hemiplegie, v některých případech může být porucha čití i bez poruchy pohybového systému.

Porucha řeči (afázie):

U klienta se může projevit afázie perceptivní → klient není schopen porozumět mluvenému slovu; může se projevit také afázie motorická → klient není schopen vyjadřovat své myšlenky slovy.

Příznaky jsou závislé na místě vzniku, kříží se (pravá hemisféra -> levá strana těla, levá hemisféra -> pravá strana těla)

První pomoc

NUTNO NEPRODLENĚ PŘIVOLAT RZS na lince 155 !

Snažte se o maximální zachování úplného tělesného i duševního klidu postiženého.

Omezte jeho slovní a tělesné projevy.

Pokud je postižený při vědomí, položte jej na záda s mírně podloženou hlavou.

Pokud je postižený v bezvědomí, uložte jej do stabilizované polohy, kontrolujte pravidelně životní funkce a udržujte volné dýchací cesty až do příjezdu  RZS!

Nepodávejte nic do úst (žádné léky ani tekutiny).

K zajištění co nejrychlejší účinné léčby pomáhá informace o lécích, které nemocný užívá.

Stejně tak informace o nemocech, se kterými se léčí dlouhodobě a během posledních 3 měsíců, může být velmi užitečná.

Vyšetřovací metody

Anamnéza; fyziologické funkce

Neurologické vyšetření (→základní vyšetření reflexů, svalové síly, reakce na osvit, vnímání dotyku a bolesti, držení těla, pohyblivost)

EKG, RTG S+P, lebky; EEG

Ultrasonografické vyšetření karotid

Laboratorní vyšetření krve a moče (FW, KO, hemokoagulace, glykemie, jaterní testy, ionty, urea, krea, ASTRUP, moč + sediment)

Lumbální punkce, CT, MR

Angiografie mozkových cév; vyšetření očního pozadí

Léčba

1) konzervativní: stabilizace základních životních funkcí, protiedémová léčba, vazodilatační léčba (Enelbin), antikoagulancia (Clexane) + antiagregancia (Anopyrin), kortikoidy, v indikovaných případech lékař provádí trombolytickou léčbu; důležité je včasné zahájení rehabilitace

2) chirurgická: u hemoragické formy CMP se provádí neurochirurgický výkon spočívající v odstranění nebo zmenšení hematomu, odstranění aneurisma; u ischemické formy CMP zprůchodnění cévního systému.

Prevence

Pít alespoň 2 litry tekutin denně a alespoň 0,5 litru zeleného nebo mátového čaje (který podle posledních výzkumů redukuje srážlivost krve).

Nekouřit, nepít alkohol a nejíst příliš tučná jídla (nebo jen v rozumné míře).

Dostatek pohybu.

Eliminace stresu.

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

→ klient je přijímán na standardní ošetřovatelskou jednotku, nebo v akutní fázi na JIP nebo na iktovou jednotku.

Poloha, pohybový režim

Pokud je klient v bezvědomí, musí být uložen tak, aby byly zajištěny volně průchodné dýchací cesty.

Riziko pádu! Dopomoc, kompenzační pomůcky, zábrany, asistence

Důsledně napnuté prostěradlo a upravené lůžko → u CMP riziko rychlého vzniku dekubitů.

Použití všech dostupných polohovacích pomůcek.

Pravidelné polohování a záznam o něm.

Rehabilitace, vertikalizace, bazální stimulace, aktivní a pasivní cvičení na lůžku

Přístup z postižené strany!

Hygienická péče

Dle stavu a soběstačnosti klienta zajistit dopomoc, sprcha, bazální stimulace, nácvik soběstačnosti.

Dostatečně promašťovat kůži vhodným kosmetickým přípravkem, hlavně predilekční místa.

Všemi dostupnými prostředky předcházet vzniku dekubitům → veliké riziko!

Při výskytu defektu kůže okamžitě zahájit léčbu a zapsat do dokumentace.

Zvláštní hygienická péče v okolí genitálií a kolem močového katétru.

Spánek a odpočinek

Zajistit klid a příjemné prostředí k odpočinku i k spánku.

Pozor na inverzi spánku! Aktivizovat přes den, dbát na individální únavu, spánek v noci.

Neuvazovat klienta zbytečně k lůžku při jeho neklidu, často je lepší přítomnost sestry a vlídné slovo → uvázaný nemocný ztrácí pocit bezpečí a odpovídá agresí.

Výživa

Zjistit soběstačnost, schopnost polykání, žvýkání, dle toho volíme konzistenci stravy.

Upřednostnit enterální přirozenou výživu, pokud to jde. Zajistit dopomoc.

1) parenterální strava: nejvhodnější je její aplikace do centrálního žilního katétru pomocí infuzní pumpy, aby byla dodržena doba aplikace a výsledný efekt podávaného přípravku

2) enterální výživa: pokud klient nemůže vůbec polykat, je vhodné zavést po dohodě s lékařem nazogastrickou sondu (prevence aspirace potravy)

Nazogastrická sonda

Zavedení NGS:

Pomůcky:

pomůcky se připravují dle zvyklosti oddělení

sonda vhodné velikosti, pokud možno namražená

lokální anestetikum (Mesocain gel), Xylocain spray, nosní kapky

rukavice jednorázové

Janettova stříkačka 50ml

fonendoskop

náplast na fixaci NGS

čaj nebo voda

buničitá vata, emitní miska, ústní lopatka

sběrný sáček k napojení NGS, event. kolíček k uzavření NGS

zkumavky pro případný odběr žaludečního obsahu

Nazogastrická sonda

Příprava nemocného:

Při zavádění sondy je velmi nutná psychická příprava pacienta a důkladné vysvětlení postupu

Úkon není bolestivý, ale nepříjemný, protože aktivuje reflex zvracení.

Poloha při zavádění:

Při vědomí – polosed až sed, pacient zaujme polohu sám, nabádáme pacienta k aktivní spolupráci ( např. při zavádění polykat – usnadnění zavádění NGS, dopomoc tekutinami)

Při bezvědomí – pacienta si do polohy uložíme sami, pokud to dovoluje jeho zdravotní stav (pozor na úrazy hlavy a páteře)

Nazogastrická sonda

Zavedení NGS:

Pokud je to možné uložte pacienta do polohy v polosedě s lehce předkloněnou hlavou (Fowlerova poloha)

Umyjte si ruce a navlékněte  si jednorázové rukavice

Zeptejte se pacienta zda neměl v minulosti úraz nosu, či není po OP nosní přepážky

Zkontrolujte uvolněné nosní průduchy

Odměřte délku NGS od konce nosu k ušnímu lalůčku až ke konci sterna

NGS natřete Mesocain gelem, do nosních průduchů aplikujte nosní kapky

Pacientovi, pokud je to možné vyzvěte k polykání a při každém polknutí rychle zasouvejte NGS do žaludku

Při pocitu na zvracení zavádění zastavte

Po zavedení dostatečně hluboko zkontrolujte polohu

Náplastí přifixujte NGS k nosu

Konec sondy uzavřete kolíčkem a nebo napojíme na sběrný sáček

Pravidelně provádějte ústní hygienu a ošetřovatelskou péči (prevence dekubitů)

Je-li pacient v bezvědomí a zavedení NGS je obtížné je možné využít Magillových kleští a laryngoskopu

Nazogastrická sonda

Kontrola zavedení:

Aspirace žaludečního obsahu Janettovou stříkačkou

Poslech fonendoskopem při vstříknutí vzduchu Janettovou stříkačkou do žaludku – slyšitelné bublání

RTG vyšetření

Dušnost pacienta – známka zavedení do plic (pokud je pacient při vědomí)

Nazogastrická sonda

Komplikace při zavádění:

Možnost stočení NGS do úst

Možnost zavedení NGS do dýchacích cest (kašel, dušnost)

NGS se ucpe žaludečním obsahem v ústí žaludku

Poranění nosní sliznice (krvácení)

Nauzea, reflexní zvracení, regurgitace

Aspirace

Poruchy polykání

Strach, nespolupráce pacienta

Pozor na vytažení pacientem

Nazogastrická sonda

Po výkonu:

Jednorázové pomůcky uklidíme do kontejneru , který je určený pro kontaminovaný odpad, ostatní pomůcky dezinfikujeme popř. sterilizujeme dle řádu oddělení

Nazogastrická sonda

Výživa pomocí NGS:

Provádí se Janetovou stříkačkou v 2 hodinových intervalech, v noci s pauzou, v ordinované dávce 50-350 ml

Dle ordinace lékaře podávat cca 30 minut před krmením antiulcerózní medikamenty

Dodržovat přiměřenou teplotu stravy

Před krmením uložit do přirozené polohy (polosed) a odsát stříkačkou ke zjištění, zda-li je žaludek připraven přijmout potravu

Krmit cca 15 minut (ne rychleji)

Po ukončení krmení podat léky per os, které musí být rozdrceny v malém množství čaji

Nakonec propláchnout sondu čajem

Pokud se při nasátí objeví žaludeční obsah v množství nad 100 ml, do sondy nic neaplikovat a poradit se s lékařem

Po odstranění sondy se obvykle podává mixovaná strava → postupně se pak přechází na stravu tužší konzistence

Vyprazdňování

Klient s poruchou vědomí je hodnocen jako zcela nesoběstačný ve vyprazdňování.

Zaveden PMK.

Sledování diurézy, hustoty moče a příměsi v moči.

Sledování vyprazdňování stolice (bezezbytková strava, proto vyprazdňování v intervalech 7-10 dnů).

Sledovat střevní peristaltiku, odchod plynů.

Rehabilitace

Měla by probíhat plánovaně pod odborným dohledem fyzioterapeuta.

Provádět všechna známá a doporučovaná pasivní cvičení (prevence atrofie svalů, deformace kloubů).

Pravidelné opakování poklepové masáži hrudníku k lepšímu odstranění sekretu z dýchacích cest.

Rehabilitace je zaměřená na obnovu soběstačnosti v základních oblastech života.

Rehabilitace expresivní afázie → od počátku nácvik řeči, každý den v třicetiminutových intervalech.

5 minut správné artikulace.

Včasná aktivizace končetin.

Sledování

Příznaky onemocnění (klient je v prvních 72 hodinách ohrožen edémem mozku, který je velkým rizikem).

Průchodnost dýchacích cest; změny dýchání.

Základní fyziologické funkce.

Stav vědomí, projevy neklidu, zvracení, hypertenze → změny neprodleně hlásit lékaři.

Účinky léků (žádoucí i nežádoucí).

Měřit bilanci tekutin, hustotu moče.

Stav kůže, sliznic → nebezpečí dekubitů.

Vyprazdňování stolice.

Psychosociální potřeby

Se všemi klienty jednat, jako by byli normálně při vědomí.

Věnovat se i příbuzným, kteří často nevědí, jak se k nemocnému chovat.

Pečlivě seznamovat nemocného s každým výkonem, který se u něj bude provádět.

Klidné slovo, tiché prostředí, taktní přístup, pohlazení a stisk ruky může nemocnému pomoci najít pocit bezpečí a jistoty.

Vedení k aktivní spolupráci při rehabilitaci.

Domácí péče

Je závislá na délce trvání poruchy vědomí.

Po zvládnutí kritického období je vhodné zařazení nemocného do rehabilitačního ústavu, kde se pod odborným vedením postupně zařazuje do dalšího života, popřípadě se učí žít s kompenzačními pomůckami.

Pro zajištění pocitu bezpečí je důležitý kontakt s rodinou (možnost pobytu v RHB ústavu).

Pravidelné kontroly u lékaře; pravidelné užívání léků.

Často je nutná spolupráce i s psychologem či psychiatrem (často i osoby, které se o nemocného starají).

U osamělých kontaktovat agenturu domácí péče.

Edukace

Seznámit klienta s jeho onemocněním

Vznik CMP

První projevy CMP

Časná léčba

Poučit klienta o rehabilitaci a nácviku soběstačnosti

Důležitost rehabilitace

Polohování (pro rodinné příslušníky)

Sed

Nácvik chůze

Cvičení mluvidel

Nácvik kontinence

Poučit klienta o dietě

Omezení živočišných tuků, soli, cholesterolu

Strava bohatá na ovoce, zeleninu, celozrnné potraviny, luštěniny

Edukace

Naučit klienta soběstačnosti v aktivitách denního života

Vést nemocného k maximální soběstačnosti

Důležité je zařazení časné rehabilitace

Nejprve se začíná s pasivním cvičením postižených končetin

Procvičují se všechny klouby postižených končetin

Nacvičujeme úchop lžíce

Nacvičujeme oblékání osobního prádla

Nacvičujeme kontinenci

Poučit klienta o důležitých informacích pro nemocné po CMP

Nacvičení soběstačnosti

Poučit klienta o možnostech využití domácí péče

Služby agentury domácí péče

Děkuji za pozornost J